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慢性乙型肝炎的预防

2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定,涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。

中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》(第一版),并于2010年第一次修订。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行再次修订。

本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。

本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRADE分级修订)

表1 推荐意见的证据等级和推荐等级

级别 详细说明

证据级别

A 高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心

B 中等质量 进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响

C 低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变

推荐等级

1 强推荐 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出

2 弱推荐证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐

一、术语

慢性HBV感染(chronicHBVinfection)—HBsAg和(或)HBVDNA阳性6个月以上。

慢性乙型肝炎(chronichepatitisB)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性、HBeAg

阳性、HBVDNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitisB)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV

DNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

乙型肝炎康复(resolvedhepatitisB)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史,HBsAg阴性,

HBsAb阳性或阴性,抗-HBc阳性,HBVDNA低于最低检测限,ALT在正常范围。慢性乙型肝炎急性发作(acuteexacerbationorflareofhepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。

乙型肝炎再活动(reactivationofhepatitisB)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中,特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBVDNA持续稳定的患者,HBVDNA升高≥2log10IU/mL,或者基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且≥100IU/mL,或者缺乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现,ALT升高。

HBeAg阴转(HBeAgclearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。

HBeAg血清学转换(HBeAgseroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。HBeAg逆转(HBeAgreversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histologicalresponse)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分,没有纤维化评分的增

高;或者以Metavir评分,纤维化评分降低≥1分。完全应答(Completeresponse)持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。临床治愈(Clinicalcure):持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、

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肝组织学轻微或无病变。

原发性无应答(Primarynonresponse)-核苷类药物治疗依从性良好的患者,治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度<1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度<2log10IU/mL。

应答不佳或部分病毒学应答(suboptimalorpartialvirologicalresponse)-依从性良好的患者,治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度>1log10IU/mL,但仍然可以检测到。

病毒学应答(virologicalresponse)—治疗过程中,血清HBVDNA低于检测下限。

病毒学突破(virologicalbreakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者,在未更改治疗的情况下,HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值,或一度转阴后又转为阳性,并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定,可有或无ALT升高。

病毒学复发(Viralrelapse)-获得病毒学应答的患者停药后,间隔1个月两次检测HBVDNA均大于2000IU/mL。

临床复发(Clinicalrelapse)-病毒学复发并且ALT>2xULN,但应排除其他因素引起的ALT增高。

持续病毒学应答(sustainedoff-treatmentvirologicalresponse)-停止治疗后血清HBVDNA持续低于检测下限。

耐药(Drugresistance)—在抗病毒治疗过程中,检测到和HBV耐药相关的基因突变,称为基因型耐药(Genotypicresistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关,称为表型耐药(Phenotypicresistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药,称为交叉耐药(Crossresistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药,称为多药耐药(multidrugresistance)。

二、流行病学和预防

流行病学

HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者1,每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)2。全球肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分别为30%和45%2,3。我国肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分别为60%和80%4。由于乙型肝炎疫苗免疫,急性HBV感染明显减少,以及感染HBV人口的老龄化,再加上抗病毒治疗的广泛应用,近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升5。

2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为3/45

7.18%6,7。据此推算,我国现有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例8。2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示,1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。

HBV主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播9。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBVDNA筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播10 。母婴传播主要发生在围产期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播,随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用,母婴传播已大为减少10 。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高。

HBV不经呼吸道和消化道传播,因此,日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播9。预防(一)乙型肝炎疫苗预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11 ,其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等)。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌,儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。

单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12 。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射HBIG,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果13,14 。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10 。

HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素13 。HBVDNA水平较高(106U/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示,对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物,可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低,提高新生儿的母婴阻断成功率14-17 。在充

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分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下,可对HBVDNA高水平孕妇给予抗病毒药物,以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率,具体请参见“特殊人群抗病毒治疗-妊娠相关情况处理”。

对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10μg重组酵母乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞(CHO)重组乙型肝炎疫苗;对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18 ,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10mIU/mL,可给予加强免疫19 。

(二)意外暴露后预防

当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理20:

1 1.血清学检测:应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST),并在3个月和6个月内复查。

2 2.主动和被动免疫:如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs阳性者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10IU/L或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200~400IU,并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20g),于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20g)。

(三)对患者和携带者的管理

在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访”。

对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者,除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。

(四)切断传播途径

大力推广安全注射(包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准预防(standardprecaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注5/45

意个人卫生,不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套,以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

推荐意见1:对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射HBIG,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果(A1);

推荐意见2:对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为10μg重组酵母或20μg重组CHO乙型肝炎疫苗(A1);

推荐意见3:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)

推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。

三、病原学

HBV属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。其基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力较强,但65℃10h、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

近来研究发现,肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP)是HBV感染所需的细胞受体20 。当HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长,难以从体内彻底清除,对慢性感染起重要作用。HBV至少有9个基因型(A~I),我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关,与C基因型感染者相比,B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和HCC21-23 。HBeAg阳性患者对IFNα治疗的应答率,B基因型高于C基因型,A基因型高于D基因型。病毒准种可能在HBeAg血清学转换、免疫清除以及抗病毒治疗应答中具有重要的意义24-26 。

四、自然史及发病机制

自然史

HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5%~10%发展为慢性感染27 。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。

婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期28 。

免疫耐受期:血清HBsAg和HBeAg阳性,HBVDNA水平高(通常>200000IU/mL),ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化的进展29 。

免疫清除期:血清HBVDNA载量>2000IU/mL,ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化和肝衰竭。

低(非)复制期:血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA水平低或检测不到(<2000IU/ml),ALT正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者,发生肝硬化和HCC的风险明显减少。

再活动期:大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBVDNA中到高水平复制(>20000IU/mL),ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎30 。也可再次出现HBeAg阳转。

并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,直接进入免疫清除期。

自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期,年发生率约为2%~15%。年龄小于40岁、ALT升高、HBV基因A型和B型者发生率较高28,31 。HBeAg血清学转换后,每年约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除32 。有研究显示,HBsAg消失10年后,约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA33 。HBsAg消失时患者超过50岁,或已经发展为肝硬化,或合并HCV或HDV感染,尽管发展为肝癌几率低,但仍可能发生34 。

慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%~10%35 ,危险因素包括宿主(年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时大于40岁36 、ALT持续升高37),病毒(HBVDNA>2000IU/mL)、HBeAg持续阳性38 、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染),以及环境(酒精和肥胖)35,39 。代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%~5%,失代偿期肝硬化5年生存率为14%~35%35 。

非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%~1.0%35 。肝硬化患者HCC年发生率为3%~6%40-42 。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外,罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清HBsAg高水平,以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关35,39,43-47 。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBVDNA低

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水平(˂2000IU/mL)、B或C基因型HBV感染患者,高水平HBsAg(HBsAg≥1000IU/mL)增加肝癌的发生风险46,47 。

发病机制

慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂,迄今尚未完全阐明。大量研究表明,HBV不直接杀伤肝细胞,其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。

固有免疫在HBV感染初期发挥作用,并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,49 。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分,通过干扰toll-样受体(toll-likereceptors,TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene-I,RIG-I)两种抗病毒信号转导途径,来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低,mDC存在成熟障碍,pDc产生IFN-a的能力明显降低,机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降,不利于病毒清除。

HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用50 。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡,也可分泌IFN-γ,以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制51 。慢性感染时,HBV特异性T细胞易凋亡,寡克隆存在,分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低,T细胞功能耗竭,HBV持续复制52 。

五、实验室检查

(一)HBV血清学检测

HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作;抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG,只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体多为阳性。在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者中,基线抗-HBc抗体的定量对聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和核苷(酸)类似物(NAs)治疗的疗效有一定的预测价值53,54 。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9,55,56 。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染,可进行HDV感染标志物的检测。

(二)HBVDNA、基因型和变异检测

1.HBVDNA定量检测:主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平,可用于抗病

毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-timequantitativePCR)法。

2.HBV基因分型和耐药突变株检测:常用的方法有:(1)基因型特异性引物聚合酶

链反应(PCR)法;(2)基因序列测定法;(3)线性探针反向杂交法。(三)生物化学检查

1 1.血清ALT和AST:血清ALT和AST水平可部分反映肝细胞损伤程度,但特异性不强,应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。

2 2.血清胆红素:血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关,胆红素升高主要原因为肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高,每天上升≥1倍正常值上限(ULN),且有出现胆红素升高与ALT和AST下降的分离现象。

3 3.血清白蛋白和球蛋白:反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。随着肝损害加重,白蛋白/球蛋白比值可逐渐下降或倒置(<1)。

4 4.凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA):PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,常用国际标准化比值(INR)表示,对判断疾病进展及预后有较大价值。

5 主要来自肝脏。此酶在 急性肝炎 、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显著升高。

6 6.血清碱性磷酸酶(ALP)经肝胆系统进行排泄。所以当ALP产生过多或排泄受阻时,均可使血中ALP发生变化。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情发展,预后和临床疗效。

7.总胆汁酸(TBA):健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微,当肝细胞损害或肝内、外阻塞时,胆汁酸代谢就会出现异常,总胆汁酸就会升高。

8. 胆碱酯酶:可反映肝脏合成功能,对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。

7 9.甲胎蛋白(AFP):血清AFP及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标。应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT和AST的消长关系,并结合临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析57-60 。

10.维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白(ProteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ),又名脱γ羧基凝血酶原(Des-gamma-carboxyprothrombin,DCP),是诊断肝癌的另一个重要指标,可与AFP互为补充61-63 。

六、肝纤维化非侵袭性诊断

1 评分:天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI)可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分>2,预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为[(AST/ULN)×100/PLT(10^9/L)]64 。

2 指数:基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=(年龄xAST)÷(血小板xALT的平方根)。

3 3.瞬时弹性成像:瞬时弹性成像(transientelastography,TE)作为一种较为成熟的无创伤性检查,其优势为操作简便、可重复性好,能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化65,66 ;但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响,其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。鉴于胆红素异常对TE诊断效能的显著影响,应考虑胆红素正常情况下进行TE检查。TE结果判读需结合患者ALT水平等指标,将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能67,68 。

瞬时弹性成像的临床应用:胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值(LSM)≥17.5kPa诊断肝硬化,LSM≥12.4kPa(ALT<2×正常值上限时为10.6kPa)可诊断为进展性肝纤维化;LSM<10.6kPa可排除肝硬化可能;LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化;LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化;LSM7.4~9.4kPa患者如无法决定临床决策,考虑肝穿刺活组织检查。转氨酶及胆红素均正常者LSM≥12.0kPa诊断肝硬化,LSM≥9.0kPa诊断进展性肝纤维化,LSM<9.0kPa排除肝硬化,LSM<6.0kPa排除进展性肝纤维化,LSM6.0~9.0kPa者如无法决定临床决策,考虑肝穿刺活组织检查68,69 。

七、影像学诊断

影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质,尤其是监测和诊断HCC。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像(MRI)等检查。

(一)腹部超声(US)检查:因操作简便、直观、无创性和价廉,US检查已成为肝脏检10/45

查最常用的重要方法。该方法可以协助明确肝脏、脾脏的形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变,但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。

(二)电子计算机断层成像(CT):目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法,用于观察肝脏形态,了解有无肝硬化,及时发现占位性病变和鉴别其性质,动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高度敏感性和特异性。

(三)磁共振(MRI或MR):无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位病变优于CT57 。

八、病理学诊断

肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。

慢性乙型肝炎的病理学特点是:不同程度的汇管区及其周围炎症,浸润的炎细胞以单个核细胞为主,主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞,炎细胞聚集常引起汇管区扩大,并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎(interfacehepatitis),旧称碎屑样坏死(piecemealnecrosis)。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡,并可见毛玻璃样肝细胞(ground-glasshepatocyte),肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等,凋亡肝细胞可形成凋亡小体(apoptoticbody),随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢性乙型肝炎可无肝纤维化形成,但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基质过度沉积,呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成,Masson三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的(significantfibrosis,METAVIR分期≥F2)和进展期肝纤维化(advancedfibrosis,METAVIR分期≥F3)进一步发展,可引起肝小叶结构紊乱,肝细胞结节性再生,形成假小叶结构,即肝硬化。病毒清除或抑制,炎症病变消退,组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转70,71 。

免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临床需要,可采用核酸原位杂交法或PCR法行肝组织内HBVDNA或cccDNA检测72

慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期,推荐采用国际上常用的METAVIR73 评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期,建议采用Laennec肝

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硬化评分系统,即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小,将METAVIR肝纤维化分期中的F4细分为F4A、F4B和F4C74 。此外,采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例(collagenproportionatearea,CPA)用于肝纤维化定量评价,在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR肝纤维化半定量分期75,76

表2METAVIR病理组织学评分系统

界面炎 小叶内炎症坏死 炎症活动度

0( 无) 0( 无或轻度) 0( 无)

0  1( 中度) 1( 轻度)

组织学活动 0  2( 重度) 2( 中度)

度 评 分 1( 轻度) 0,1 1

(  Histologic  1  2  2

activity,A)* 2( 中度) 0,1 2

2  2  3( 重度)

3( 重度) 0,1,2 3

*组织学活动度A=界面炎+小叶内炎症坏死

病变 分值

无纤维化 0

纤维化分期(Fibrosis,F) 汇管区纤维性扩大,但无纤维间隔形成汇管区纤维性扩大,少数纤维间隔形成多数纤维间隔形成,但无硬化结节 1 2 3

肝硬化 4

九、临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月,现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为:

(一)慢性HBV携带者

多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者,1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围,肝组织学检查无病变或病变轻微9,56,77,78 。

(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。

(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学有肝炎病变。

(四)非活动性HBsAg携带者(InactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBVDNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

(五)隐匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测,有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认,因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响,可能会存在一定程度的漏检,尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

(六)乙型肝炎肝硬化

建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括:①组织学或临床提示存在肝硬化的证据;②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等79 。

临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症;失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症80 。

为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展,判断死亡风险,可按五期分类法评估肝硬化并发症情况,1期:无静脉曲张,无腹水;2期:有静脉曲张,无出血及腹水;3期:有腹水,无出血,伴或不伴静脉曲张;4期:有出血,伴或不伴腹水;5期:脓毒血症。1、2期为代偿

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期肝硬化,3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4和5期1年的病死率分别为<1%、3%~4%、20%、50%和>60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关79,81,82 。

十、治疗目标

治疗的目标:最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg消失,并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。

治疗终点:

1 (1)理想的终点:HBeAg阳性与HBeAg阴性患者,停药后获得持久的HBsAg消失,可伴或不伴HBsAg血清学转换。

2 (2)满意的终点:HBeAg阳性患者,停药后获得持续的病毒学应答,ALT复常,并伴有HBeAg血清学转换;HBeAg阴性患者,停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。

3 (3)基本的终点:如无法获得停药后持续应答,抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBVDNA检测不到)。

十一、抗病毒治疗的适应症

抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定78,83,84 ,同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者,发现ALT水平升高后,建议观察3-6个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,才建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件9,80,83,85:

(1)HBVDNA水平:HBeAg阳性患者,HBVDNA≥20000IU/mL(相当于105 拷贝/ml);HBeAg阴性患者,HBVDNA≥2000IU/mL(相当于104 拷贝/ml);

(2)ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN(超过3个月);如用干扰素治疗,一般情况下ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;

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对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,疾病进展风险较大,可考虑给予抗病毒治疗:

(1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上(A1)。

(2)ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间,特别是年龄大于40岁者,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2);

(3)ALT持续正常(每3个月检查一次,持续12个月),年龄大于30岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。

(4)存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗(A1)。

特别需要提醒的是,在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。

十二、干扰素α治疗

我国已批准普通干扰素(IFN-α)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎。

(一)干扰素α治疗的方案及疗效

普通IFN-α治疗慢性乙型肝炎患者具有一定的疗效,PegIFN-α相较于普通IFN-α能取得更高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率86 。多项国际多中心随机对照临床试验显示,HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,采用PegIFN-α-2a180ug/周治疗48周,停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%-36%,其中基线ALT>2-5倍ULN患者停药24周HBeAg血清学转换率为44.8%,ALT>5-10ULN患者为61.1%;停药24周时HBsAg转换率为2.3-3%80,87 。国外研究显示,对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎,应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率80 ,停药3年HBsAg清除率为11%88 。

对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PegIFN-α-2a治疗48周,停药随

访24周时HBVDNA<2000IU/mL的患者为43%,停药后随访48周时为42%;HBsAg消15/45

失率在停药随访24周时为3%,停药随访至3年时增加至8.7%80 ,停药5年增加至12%89 。有研究显示延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率90,91 ,但考虑延长治疗带来的更多副作用和经济负担,从药物经济学角度考虑,现阶段并不推荐延长治疗。

PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗

同步联合PegIFN-α与NAs的治疗方案是否能提高疗效仍不确切。同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势,但未显著改善停药后的持久应答率92-94 。另有研究显示在PegIFN-α基础上加用ETV,并未提高HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率95 。

使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案,较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势96-100 。一项多中心随机开放研究显示,HBeAg阳性慢乙肝患者使用ETV单药治疗9~36个月并达到HBVDNA<1000copies/ml以及HBeAg<100PEIU/ml的患者,序贯Peg-IFN-α-2a治疗48周的患者相较继续使用ETV单药治疗患者有较高的HBeAg血清学转换率(14.9%vs.6.1%)和HBsAg清除率(8.5%vs.0%)97;另一项研究显示HBeAg阳性患者接受NAs(拉米夫定、恩替卡韦或阿德福韦酯)治疗1~3

年后达到HBVDNA<200IU/mL及HBeAg转阴者,再接受PegIFN-α-2a序贯治疗48周的HBsAg清除率及转换率分别为16.2%和12.5%98 。(二)IFN-α抗病毒疗效的预测因素

治疗前的预测因素

HBeAg阳性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高:1)HBVDNA<2x108IU/ml;2)高ALT水平;3)基因型为A或B型;4)基线低HBsAg水平;5)肝组织炎症坏死G2以上;而HBeAg阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素78 。在有抗病毒指征的患者中,相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者,可优先考虑

PegIFN-α治疗。

治疗过程中的预测因素

HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HbsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素78 。接受PegIFN-α治疗,如果24周HBsAg<1500IU/ml,继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率87 。对于基因型A型和D型患者,若经过12周PegIFN-α治疗未发生HBsAg定量的下降,建议停止治疗(阴性预测值97%-100%)。对于基因型B型和C型患者,若经过12周PegIFN-α治疗,HBsAg定量仍大于20,000IU/mL,建议停止治疗(阴性预测值92%-98%)。无论哪种基因型,若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/mL,建议停止PegIFN-α治疗101,102 。

HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素89 。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降<2Log10IU/ml,应考虑停止PegIFN-α治疗103,104 ,具体请参见“抗病毒治疗推荐意见”。

(三)干扰素的不良反应及其处理

1 1.流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等,可在睡前注射IFN-α,或在注射的同时服用解热镇痛药。

2 和(或)血小板<50×109/L,应降低IFN-α剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和(或)血小板<25×109/L,则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。

3 3.精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者,应及时停用IFN,必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。

4 4.自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体,仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,应请相关科室医师会诊共同诊治,严重者应停药。

5 5.其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,应停止干扰素治疗。

(四)IFN-α治疗的禁忌证

IFN-α治疗的绝对禁忌证包括:妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染,视网膜疾病,心衰,慢性阻塞性肺部等基础疾病。

IFN-α治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病、高血压,治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和(或)血小板计数<50×109/L 。

十三、NAs治疗和监测(一)五种NAs药物疗效

1.恩替卡韦(entecavir,ETV)III期随机对照双盲临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙肝患者中,ETV治疗48周时的HBVDNA转阴(<300拷贝/mL)率为67%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%、肝组织学改善率为72%105 。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中,ETV治疗48周时的HBVDNA转阴(<300拷贝/mL)率为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%106 。ETV长期治疗随访的研究表明,HBeAg阳性慢性乙肝患者接受ETV治疗5年,HBVDNA转阴(<300拷贝/mL)率可达94%,ALT复常率为80%107 。在NAs初治乙肝患者中(HBeAg阳性或阴性),ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2%,然而,在已发生拉米夫定(LAM)耐药的患者中,ETV治疗5年的累积耐药发生率升高至51%108 。应用ETV治

疗5年的肝脏组织学研究显示,55/57(88%)获得肝纤维化改善,4/10(40%)肝硬化逆转70, 109 。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告,应引起关注。

2 2.富马酸替诺福韦酯(tenofovirdisoproxilfumarate,TDF)III期随机对照双盲临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙肝患者中,TDF治疗48周的HBVDNA转阴(<400拷贝/mL)率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中,TDF治疗48周的HBVDNA转阴(<400拷贝/mL)率为93%、ALT复常率为76%110,。肝组织学研究表明,TDF治疗5年的组织学改善率为87%,纤维化逆转率为51%;在治疗前被诊断为肝硬化的患者中(Ishak评分为5或6),经5年治疗后,71%患者的Ishak评分下降至少1分71 。近期完成的TDF长期随访研究表明,经过8年TDF治疗,HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴(<400拷贝/mL)率为98%,HBeAg血清学转换率为31%,HBsAg消失率为13%。HBeAg阴性患者的HBVDNA转阴(<400拷贝/mL)率为99.6%。未检测到TDF相关耐

药。在长期治疗过程中,2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5mg/dL,1%的患者发生肌酐清除率低于50mL/min,长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生111 。

TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示,无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药,还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况,TDF都表现出较高的病毒学应答,且耐受性良好112-115 。

3.替比夫定(telbivudine,LdT)国内随机、双盲、多中心III期临床试验的52周结果,以及全球多中心研究104周结果均表明,LDT抗病毒活性优于LAM,且耐药发生率低于LAM116,117 ,但总体耐药率仍然偏高。国内外临床研究提示,基线HBVDNA<109 拷贝/mL及ALT2ULN的HBeAg阳性患者,或HBVDNA<107 拷贝/mL的HBeAg阴性患者,经LDT治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL,治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率118 LDT的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3-4级肌

酸激酶(CK)升高者为分别7.5%和12.9%,而LAM组分别为3.1%和4.1%116,117 。有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等的报告,应引起关注。

2 4.阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)国内外随机双盲临床试验表明,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服ADV可明显抑制HBVDNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、

2、3和5年时,HBVDNA<1000拷贝/mL者分别为28%、45%、56%和58%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、

43%和48%;耐药率分别为0%、1.6%、3.1%和20%119,120 。对HBeAg阴性患者治疗5年,HBVDNA<1000拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗5年时,有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%121 。

ADV联合LAM,对于LAM耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促进ALT复常,且联合用药者对ADV的耐药发生率更低122 。

119, 121

ADV长期治疗5年时,血清肌酐升高超0.5mg/dL者达3%,但血清肌酐的升高为可逆性。长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

5.拉米夫定(lamivudine,LAM)国内外随机对照临床试验结果表明,每日1次口服100mgLAM可明显抑制HBVDNA水平;HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%123 。随机双盲临床试验表明,慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率124 。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能,延长生存期125 。

随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)123 。

表3HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者各种抗病毒治疗药物的疗效汇总

短期治疗(48-52周) 长期治疗(2-8年)

Peg-IFN-2a  Peg-IFN-2b  LAM  LDT  ETV  ADV  TDF  Peg-IFN(停药后3年) LAM(5年) LDT(2年) ETV(5年) ADV(5年) TDF(8年)

参考文献 126  127  105,126,128-130 130  105  131  110  88  123  117  107  132  111

HBeAg血清学转换(%) 32  29  16 -18  22  21  12 -18  21  35  22  30  /  29  31

HBVDNA转阴(%) 14  7  36 -44  60  67  13 -21  76  19  /  56  94  55  98

ALT复常(%) 41  32  41 -72  77  68  48 -54  68  /  58  70  80  77  /

HBsAg转阴(%) 3  7  0 -1  0.5  2  0  3  11  /  1.3  5(2年)133 /  13

表4HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者各种抗病毒治疗药物的疗效汇总

短期治疗(48-52周) 长期治疗(2-8年)

Peg-IFN-2a  LAM  LDT  ETV  ADV  TDF  Peg-IFN(停药后3年) LAM  LDT(2年) ETV  ADV(5年) TDF(8年)

参考文献 134  130,134,135 130  106  110,136 110  137   117   121  111

HBVDNA转阴(%) 19  72 -73  88  90  51 -63  93  18  NA  82  NA  67  99

ALT复常(%) 59  71 -79  74  78  72 -77  76  31  NA  78  NA  69  /

HBsAg转阴(%) 4  0  0  0  0  0  8  NA  0.5  NA  5  1.1

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(二)NAs治疗中预测疗效和优化治疗

应用NAs治疗慢性乙型肝炎,强调首选高基因耐药屏障的药物;如果应用低基因耐药屏障的药物,应该进行优化治疗或联合治疗。有研究表明,除基线因素外,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。据此提出了NAs治疗慢性乙型肝炎的路线图概念,强调治疗早期病毒学应答的重要性,并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。在国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT研究118 ,其2年结果表明,对于LDT治疗早期应答良好的患者(24周HBVDNA<300拷贝/ml)继续单药治疗,治疗2年88.6%的患者实现HBVDNA<300拷贝/ml,HBeAg血清学转换率为41.3%,耐药率为5.5%;对于LDT治疗早期应答不佳的患者(24周HBVDNA≥300拷贝/ml),加用ADV优化治疗,2年HBVDNA<300拷贝/ml者为71.1%,耐药发生率为

0.5% 。应用优化治疗方案治疗,整体试验人群2年HBVDNA<300拷贝/ml者为76.7%,耐药率为2.7%。从国内外研究数据来看,优化治疗可以提高疗效减少耐药的产生,但总体耐药发生率仍高于ETV和TDF(非头对头比较)。

(三)NAs治疗的监测

2 1.治疗前相关指标基线检测:(1)生化学指标,主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2)病毒学标志,主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe;(3)根据病情需要,检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等;(4)肝脏无创性肝纤维化检测,如肝脏弹性检测;(5)如条件允许,治疗前后可考虑肝穿刺检查。

3 2.密切关注患者治疗依从性问题:包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况,确保患者已经了解随意停药可能导致的风险,提高患者依从性。

4 3.少见、罕见不良反应的预防和处理:NAs总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全(主要见于阿德福韦酯治疗)、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗)、肌炎(主要见于替比夫定治疗)、横纹肌溶解(主要见于替比夫定)、乳酸酸中毒等(可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定),应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应密切观察,一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等,应及时停药或改用其它药物,并给予积极的相应治疗干预。

4.耐药监测:耐药是NAs长期治疗CHB所面临的主要问题之一。耐药可引发病毒学突破、生化学突破、病毒学反弹及肝炎发作,少数患者可出现肝脏失代偿、急性肝衰竭,甚至死亡138 。

(四)NAs耐药的预防和处理

1.严格评估患者是否需要抗病毒治疗:对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是当这些患者<30岁时,不宜开始抗病毒治疗。

2.NAs的选择:开始治疗时优先推荐ETV和TDF(ⅠA)。

5 3.治疗中定期检测HBVDNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发生病毒学突破,应进行基因型耐药的检测,并尽早给予挽救治疗(详见下表)。对于核苷(酸)类药物发生耐药者,改用IFN类联合治疗的应答率较低139(ⅡA)。

表5.NAs耐药挽救治疗推荐

耐药种类

LAM或LdT耐药

ADV耐药,之前未使用LAM

治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药

ETV耐药

发生多药耐药突变(A181T+N236T+M204V)

推荐药物

换用TDF,或加用ADV

换用ETV,或TDF

换用TDF,或ETV+ADV

换用TDF,或加用ADV

ETV联合TDF,或ETV+ADV

十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理

抗病毒治疗推荐意见

(一)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

在HBV感染自然史中,部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中

随着肝内炎症活动的减轻,可出现自发的HBeAg血清学转换,ALT恢复正常140 。因此,对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者建议先观察3-6个月,如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高,再考虑开始抗病毒治疗141 。

药物选择:

推荐意见5:对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN(A1)。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者:建议在抗病毒治疗过程中按

照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生118,142 (A1)。

推荐疗程:

推荐意见6:核苷(酸)类药物:建议总疗程至少4年,在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发143-146(B1)。

推荐意见7:普通干扰素和聚乙二醇干扰素:推荐疗程为1年,但治疗早期应答可帮助预测疗效。对于基因型A型和D型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降,建议停止治疗(阴性预测值97%-100%)。对于基因型B型和C型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗,HBsAg定量仍大于20,000IU/mL,建议停止治疗(阴性预测值92%-98%)。无论哪种基因型,若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000IU/mL,建议停止治疗102 。(B1)。

(二)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确,且停药后肝炎复发率高,因此治疗疗程宜长147 。

药物选择:

推荐意见8:对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN(A1)。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者:建议在抗病毒治疗过程中按

照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生(A1)。

推荐疗程:

推荐意见9:核苷(酸)类似物:建议治疗达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到,再巩固治疗1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变时,可考虑停药144,148 (B1)。

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推荐意见10:干扰素类:推荐疗程1年,但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降,且HBVDNA较基线下降<2Log,建议停止治疗(阴性预测值97%-100%)104 。(B1)。

(三)代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

对于病情已经进展至肝硬化的患者,需要长期抗病毒治疗。

药物选择:

推荐意见11:对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN(A1)。IFN有导致肝衰竭等并发症的可能,因此禁用于失代偿期肝硬化患者,对于代偿期肝硬化患者也应慎用149 。(A1)。

患者的随访管理

慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访

慢性HBV携带者因处于免疫耐受期,一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症,且此期患者抗病毒治疗效果欠佳,所以目前不推荐抗病毒治疗141 。但相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动45 。因此,对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查,必要时行肝活检,若符合抗病毒治疗指征,应及时启动治疗。

非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗,但此类患者有发展成HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能,且长期随访仍有发生HCC的风险150 ,因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学,AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查。若符合抗病毒治疗指征,也应及时启动治疗。


 

图1慢性HBV感染者管理流程图

抗病毒治疗过程中的患者随访抗病毒治疗过程中定期随访的目的是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性,以及耐药和副作用。表6抗病毒治疗过程中的检查项目及频率

检查项目 干扰素治疗患者建议检测频率 核苷类药物治疗患者建议检测频率

血常规 治疗第1个月每1-2周检测1次,以后每月检测1次至治疗结束 每6个月检测1次直至治疗结束

生化学指标 每月检测1次直至治疗结束 每3-6个月检测1次直至治疗结束

HBVDNA 每3个月检测1次直至治疗结束 每3~6个月检测1次直至治疗结束

HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb  每3 个月检测1 次 每6个月检测1次直至治疗结束

AFP  每6 个月检测1 次 每6个月检测1次直至治疗结束

LSM  每6 个月检测1 次 每6个月检测1次直至治疗结束

甲状腺功能、血糖 每3个月检测1次,如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病,建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平 根据既往病情决定

精神状态 密切观察,定期评估精神状态:对出现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者,应立即停止治疗并密切监护 根据既往病情决定

腹部超声 每6个月检测1次,肝硬化患者每3个月检测1次。如B超发现异常,建议行CT或MRI检查 每6个月检测1次直至治疗结束

其他检查 根据患者病情决定 服用替比夫定的患者,应每3-6个月监测CK;服用TDF或ADV的患者应每3-6个月监测肌酐、血磷

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治疗结束后的患者随访

治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效,监测疾病的进展以及HCC的发生。因此,不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答,在停药后三个月内应每月检测1次肝功能,HBV血清学标志物及HBVDNA;之后每3个月检测1次肝功能,HBV血清学标志物及HBVDNA,至少随访1年时间,以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后,对于持续ALT正常且HBVDNA低于检测下限者,建议至少每年进行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超声影像检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者,建议每6个月检测1次HBVDNA和ALT,AFP和超声影像检查。对于肝硬化患者,应每3个月检测AFP和腹部超声显像,必要时做CT或MRI以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每l~2年进行胃镜检查,以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见

1. 无应答及应答不佳患者

经过规范的普通IFN-或PegIFN-治疗无应答的患者,可以选用NAs再治疗(A1)。在依从性良好的情况下,使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗118,142(A1)。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者,是否需要调整治疗方案目前仍未阐明151 。

2. 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗,尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中,大约有20%~50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动,重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素152 。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动153 。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗154 。

免疫抑制药物分为高、中、低风险三类,高风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性超过10%,如B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗)、蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)、或类固醇激素如强的松10~20mg/天持续4周以上或甚至更高剂量者。中风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性在1%~10%之间,如TNF抑制剂(如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等)、其它细胞因子或整合素抑制剂(阿巴西普等)、酪氨酸蛋白酶抑制剂(伊马替尼等)、类固醇激素<10mg/天但持续4周以上者。

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低风险类免疫抑制剂是指可能引起HBV再激活的可能性在1%以下,如咪唑硫嘌呤、氨甲蝶呤等,或口服类固醇激素少于一周155,156 。

对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若HBsAg阳性或HBsAg阴性、抗HBc阳性患者使用高/中风险免疫抑制剂,须给予核苷(酸)类似物预防性抗病毒以预防HBV再激活,抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月(对使用B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)。对HBsAg阳性/抗-HBc阳性,或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用低风险免疫抑制剂,不建议常规使用预防性抗病毒治疗。对于抗HBs抗体和抗HBc双阳性者在接受一些高、中危类免疫抑制剂尤其是高危类药物时仍有部分患者出现HBV再激活导致肝炎复发,因此仍建议对于这些患者除了应密切监测HBV血清学标志物和HBVDNA外,还应兼顾使用的免疫抑制剂药物的特性和HBV感染后的肝脏疾病状态等,综合评估给予患者制定安全有效的治疗措施155,156(A1)。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应当继续治疗6个月以上。核苷(酸)类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应注意随访和监测(A1)。

3. HBV 和HCV合并感染患者的治疗

HBV合并HCV感染要综合患者HBVDNA载量、HCVRNA载量以及ALT情况,采取不同治疗方案。对HBVDNA低于检测下限,HCVRNA可检出者参照抗HCV治疗方案(A1)。HBVDNA和HCVRNA均可检出,应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月,如HBVDNA下降小于2log10IU/mL或升高,建议加用ETV或TDF治疗;或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗(A1)9,55,157-159 。

4. HBV 和HIV合并感染患者的治疗

对于近期不需要进行抗逆转录病毒治疗(ART)(CD4+T淋巴细胞>500/μl),如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者,建议使用PegIFN-或ADV抗乙肝病毒治疗(C1)。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患者,建议肝组织学活检或无创肝纤维化评估(B2)。

CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始ART,优先选用TDF加LAM,或TDF加FTC(A1)2,160-162 。对于正在接受ART且治疗有效的患者,若ART方案中无抗HBV药物,则可加用核苷(酸)类似物或PegIFN-治疗(C2)。

当需要改变ART方案时,除非患者已经获得HBeAg血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间,不应当在无有效药物替代前中断抗HBV的有效药物(B1)。

5. 乙型肝炎导致的肝衰竭

对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗,建议选择ETV或TDF。抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换(C1)。对于慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者,只要HBVDNA阳性就应抗病毒治疗;肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBVDNA阳性都应进行抗病毒治疗,首选ETV或TDF(A1)3,163-167 。肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平(C1)。

6.乙型肝炎导致的HCC

HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用,且多存在肝硬化基础。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者,外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。较多的研究显示,HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一,且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率168,169 。因此,对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗,并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗(A1)。

7. 肝移植患者

对于HBV相关疾病接受肝移植的患者,推荐尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗,以获得尽可能低的病毒载量,防止移植肝再感染。对于移植肝HBV再感染低风险患者,即移植前患者HBVDNA不可测,可在移植前直接予恩替卡韦或替诺福韦治疗,术后无需使用HBIG(B1)170 。对于移植肝HBV再感染高风险患者,术中无肝期给予HBIG,移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG,其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发(A1)170-172 。对于已经使用其他NAs药物的患者需密切监测耐药发生,及时调整治疗方案。HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发(A1)173 。

8. 妊娠相关情况处理

有生育要求的慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗,以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)。

对于妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF或LDT抗病毒治疗(B1)。

对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠(B2)。如应用口服NAs药物:若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM,在充分沟通、权衡利弊的情况下,治疗可继续;若应用的是ETV、ADV,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用TDF或LDT继续治疗,不建议终止妊娠(A1)174,175 。

妊娠患者血清HBVDNA高载量是母婴传播的高危因素之一,新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBVDNA载量大于2×106IU/ml,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可于妊娠第24~28周开始给予TDF、LDT或LAM(A1)。建议于产后1~3个月停药,停药后可以母乳喂养(C2)。

16,176-178

男性抗病毒治疗患者的生育问题:应用干扰素治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育;应用NAs抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。(C2)

9.儿童患者

儿童HBV感染者常处于免疫耐受期,通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-(2~17岁)、LAM(2~17岁)、ADV(12~17岁)、ETV(2~17岁)、TDF(12~17岁)。临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-用于儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次3~6MU/m2体表面积,最大剂量不超过10MU/m2。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上,2~11岁也可选用ETV治疗,12~17岁可选用ETV或TDF治疗(A1)。剂量参照美国FDA和WHO推荐意见9,179-181 。

表7 儿童使用核苷(酸)类药的推荐剂量

药物 体重(Kg) 剂量(mg/d)

恩替卡韦(年龄≥2岁,体重 10~11 0.15

≥10Kg。体重>30Kg,按成人剂 >11~14 0.20

量) >14~17 0.25

>17~20 0.30

>20~23 0.35

>23~26 0.40

>26~30 0.45

>30 0.5

替诺福韦(年龄≥12岁) ≥35 300

10 、肾损害患者

核苷(酸)类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键,推荐使用强效、低耐药的药物。NAs多数以药物原型通过肾脏清除,因此,用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整,具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用ADV或TDF。有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用,但其机制不明。对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用LDT或ETV治疗(B1)9,179-181

推荐意见:

推荐意见12:经过规范的普通IFN-或PegIFN-治疗无应答的患者,可以选用核苷(酸)类药物再治疗。在依从性良好的情况下,对于使用耐药基因屏障低的核苷(酸)类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗。(A1)

推荐意见13:对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度给予相应的处理,包括预防性抗病毒治疗和临床监测。(A1)

推荐意见14:对于HBV合并HIV感染者,若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始ART,优先选用TDF加LAM,或TDF加FTC(A1)。

推荐意见15:对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗,建议选择ETV或TDF(A1)。

推荐意见16:对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs病毒治疗,并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗(A1)。

推荐意见17:对于移植前患者HBVDNA不可测的HBV再感染低风险患者,可在移植前予恩替卡韦或替诺福韦治疗,术后无需使用HBIG(B1)。对于移植肝HBV再感染高风险患者,肝移植后主要抗病毒方案为核苷(酸)类似物联合低剂量HBIG,其中选择恩替卡韦

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或替诺福韦联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发(A1)。

推荐意见18:妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗(A1)。

推荐意见19:对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠(B2)。若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,治疗可继续;若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯,需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,不建议终止妊娠(A1)。

推荐意见20:为进一步减少HBV母婴传播,妊娠中后期HBVDNA载量大于2×106 IU/ml,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定,建议于产后1~3个月停药,停药后可以母乳喂养(B1)。

推荐意见21:对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用恩替卡韦治疗,12岁以上可选用替诺福韦治疗(A1)

推荐意见22:对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦酯。对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗(B1)。

十六、待解决的问题

1 1. 生物学标志在乙肝自然史、治疗指证、疗效预测及预后判断方面的地位和作用

2 2. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用

3 3.NAs和IFN联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析

4 4.寻找预测NA停药的临床标准及生物学标志

5 5.长期NA治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响

6 6.长期NA治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响

7 7. 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究

8 8. 探索建立医患互动新型慢病管理模式,提高病人依从性

9 9. 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径

10 10.探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归

作者按姓氏笔画排序:王贵强,王福生,成军,任红,庄辉,孙剑,李兰娟,李杰,孟庆华,赵景民,段钟平,侯金林,贾继东,唐红,盛吉芳,彭劼,鲁凤民,谢青,魏来

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